mgr Tomasz Kulpok-Bagiński1, 2, mgr Michał van der Coghen1, 3, mgr Bartłomiej Placek1, 4

1ratownik medyczny

2 Wyższa Szkoła Planowania Strategicznego w Dąbrowie Górniczej, Pogotowie Ratunkowe

Riemer Bełchatów, ERUDIO Centrum Szkoleń Medycznych i Bezpieczeństwa

3MSW Katowice, starszy instruktor ratownictwa górskiego GOPR, stały biegły sądowy

4Pogotowie Ratunkowe Riemer Bełchatów, ERUDIO Centrum Szkoleń Medycznych i Bezpieczeństwa

Praca recenzowana

Stosowanie tlenoterapii w ratownictwie medycznym wymaga znajomości nie tylko podstaw patofizjologii stanów zagrożenia życia i zastosowania tlenu, lecz także użycia odpowiedniego sprzętu. W ciągu ostatnich kilkunastu lat zmieniały się ogólne zasady oraz podejście do stosowania tlenu, szczególnie w ratownictwie medycznym. Wszyscy pamiętamy słynną zasadę doktora Edwardsa: „Jeśli nie wiesz, co zrobić, podaj tlen w możliwie jak najwyższym stężeniu”, która w dzisiejszych czasach straciła na znaczeniu. Aktualne doniesienia dotyczące stosowania tlenoterapii w stanach zagrożenia życia obejmują nie tylko wskazania dotyczące podaży tlenu, ale również odwołują się w sposób szczególny do rozwagi w jego podawaniu. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi postępowania z pacjentem z niepowikłanym zawałem mięśnia sercowego (tj. u którego nie stwierdza się cech hipoksji, zastoju w krążeniu płucnym czy duszności), w postępowaniu ratunkowym określanym akronimem MONA (M – morfina, O – oxygen, N – nitrogliceryna, A – kwas acetylosalicylowy) można pominąć podaż tlenu. Należy pamiętać, że tlen może wykazywać działania toksyczne i jego stosowanie powinno być racjonalne. Zatrucie tlenowe, głównie kojarzone z wypadkami u płetwonurków, może wystąpić również w innych sytuacjach, szczególnie wówczas, kiedy stosujemy tlen w dużym stężeniu przez długi okres czasu lub kiedy podajemy go pod zwiększonym ciśnieniem. Negatywne działanie tlenu, określane jako działanie toksyczne, można zaobserwować, kiedy czas jego podawania jest dłuższy niż 48 godzin, a procentowość mieszanki, którą oddycha chory, jest większa niż 60%. W doniesieniach naukowych bywały jednak opisywane przypadki niekorzystnego działania tlenu nawet przy krótszej ekspozycji i mniejszej procentowości. Jednym z przykładów przeprowadzonych badań jest obserwacja korzyści płynących z podaży tlenu u pacjenta z zawałem mięśnia sercowego.

Tab. 1. Kaniule donosowe

Tab. 2. Maski inhalacyjne

Tab. 3. Maski – nebulizacje

Tab. 4. Worki samosprężalne + maska twarzowa

Tab. 5. Rurki ustno-gardłowe

Podjęto po raz kolejny próbę podważenia badań przeprowadzonych na zwierzętach świadczących o zmniejszeniu obszaru zawału w sytuacji podaży tlenu (doświadczenie polegało na okluzji naczynia wieńcowego i podaży 100-procentowego tlenu normobarycznie lub hiperbarycznie). Badania te zakwestionowano przede wszystkim z teoretycznego punktu widzenia, ponieważ zostały przeprowadzone na modelu zwierzęcym. Udowodniono, że ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej jest ważnym czynnikiem regulującym napięcie ścian tętnic wieńcowych. Im jest ono wyższe, tym napięcie ścian wzrasta i naczynie kurczy się. Dlatego hiperoksja może prowadzić do istotnego zmniejszenia przepływu krwi w tętnicach wieńcowych. Inne potencjalnie niekorzystne efekty oddziaływania zwiększonej podaży tlenu na układ sercowo-naczyniowy u osób z zawałem serca to spadek rzutu serca oraz objętości minutowej, a także wzrost systemowego oporu naczyniowego i średniego tętniczego ciśnienia krwi. Wykazano, że jeśli saturacja krwi tętniczej przekracza 90%, podawanie tlenu w wysokich stężeniach nie zwiększa jego transportu, ponieważ jednocześnie dochodzi do zmniejszenia rzutu serca, co znosi potencjalnie korzystny efekt zwiększenia ilości tlenu zawartego we krwi tętniczej. Ten niekorzystny efekt hemodynamiczny stosowania tlenu w wysokich stężeniach jest bardziej nasilony u osób z niepowikłanym zawałem serca. Ponadto hiperoksja może zwiększyć poreperfuzyjne uszkodzenie tkanek wskutek zwiększonej produkcji wolnych rodników tlenowych (1). Kenmur i Rawles przeprowadzili randomizowane badanie metodą podwójnie ślepej próby na grupie 200 chorych z niepowikłanym zawałem mięśnia sercowego (w skali Jadada określanej jako „oksfordzki system oceny jakości” za przeprowadzone badanie uzyskali 5/5 punktów). Doświadczenie polegało na podaży sprężonego tlenu lub powietrza w przepływie 6 l/min. W grupie leczonej tlenem zmarło 9 z 80 chorych (11,3%). W grupie otrzymującej powietrze śmiertelność była mniejsza i wynosiła 3 na 77 chorych (3,9%). W grupie leczonej tlenem częściej występowały również częstoskurcze komorowe (11 z 80 badanych; 13,8%), w porównaniu z 5 spośród 77 badanych z grupy otrzymujących powietrze (6,5%). W grupie otrzymującej tlen częściej konieczne było podawanie opiatów (u 57 z 80 chorych) w porównaniu z osobami otrzymującymi powietrze (52 na 77 badanych, 67,5%). Analizując powyższe wyniki, otrzymujemy jasną informację, że podaż tlenu u pacjenta z niepowikłanym zawałem serca nie powinna być już rutynowo stosowana. Te wszystkie argumenty spowodowały przyjęcie zasady bezwzględnej ostrożności, a decyzję o podaży tlenu, jego ilości i stężeniu podejmuje się na podstawie wywiadu, stanu klinicznego chorego oraz uzyskanych pomiarów saturacji (SpO2). Rozpoznanie objawów niewydolności oddechowej i krążeniowej, w tym ocena stopnia tych niewydolności, jest kluczowym elementem postępowania ratunkowego i terapeutycznego.

Zadania ZRM

Zadania zespołów ratownictwa medycznego mające na celu przeciwdziałanie niewydolności układu oddechowego polegają głównie na zapewnieniu skutecznej i sprawnej wymiany gazowej w płucach. Wymiana gazowa (ang. Gas exchange) to proces, w czasie którego dochodzi do dyfuzji gazów i ich wymiany pomiędzy płynami ustrojowymi a tkankami (wymiana gazowa wewnętrzna). Specjalna budowa nabłonka pęcherzyków płucnych oraz oplatających je naczyń włosowatych (nabłonek jednowarstwowy płaski) umożliwia dyfuzję gazów oddechowych (tlenu i dwutlenku węgla). Pęcherzyki płucne (łac. alveoli pulmonis) to struktury, w których zachodzi zjawisko dyfuzji gazów, potocznie nazywane wymianą gazową. Ściana i budowa pęcherzyków płucnych umożliwiają swobodne dyfundowanie tlenu i dwutlenku węgla, a ich powierzchnia stanowi około 50-90 m2. Zabezpieczając „oddechowo” pacjenta, dbamy m.in. o udrożnienie dróg oddechowych, zapewnienie sprawnej wentylacji pęcherzykowej, unikając tym samym zbyt niskich i wysokich ciśnień gazów wtłaczanych do płuc mechanicznie. Użycie respiratora transportowego ułatwia prowadzenie resuscytacji oddechowej. Istnieją również inne możliwości wentylacji osoby z niewydolnością oddechową, np. wentylacja za pomocą worka samorozprężalnego (resuscytator), która przez wielu jest uważana za jedną z najtrudniejszych technik wentylacji chorego, ponieważ uzyskanie szczelności pomiędzy maską resuscytatora a twarzą pacjenta jest trudną techniką. Wielu praktyków na tym etapie decyduje się na użycie specjalistycznego sprzętu służącego utrzymaniu drożności dróg oddechowych, który tym samym ułatwia prowadzenie wentylacji, np. systemy nadgłośniowe (SAD, ang. Supraglottic Airway Devices), intubacja pacjenta.

Główne założenia

Głównym zadaniem w pracy ZRM jest wstępne zabezpieczenie osoby poszkodowanej, poprzez rozpoznanie stanów bezpośrednio zagrażających życiu oraz podjęcie działań medycznych mających na celu ustabilizowanie podstawowych funkcji życiowych. Stanem takim jest ostra niewydolność oddechowa.

Wskazania do zastosowania tlenoterapii:

– nagłe zatrzymanie krążenia,

– ostra i przewlekła niewydolność oddechowa,

– choroby układu oddechowego – astma, POChP, zapalenie płuc, krtani i inne,

– choroby układu krążenia – zawał mięśnia sercowego (szczególnie z objawami hipoksji, zastoju w krążeniu płucnym, duszności), niewydolność krążenia, zaburzenia rytmu serca, obrzęk płuc,

– urazy czaszkowo-mózgowe,

– urazy wielonarządowe,

– wstrząsy,

– powikłania w okresie ciąży – zespół HELLP, EPG-gestoza,

– zatrucia,

– oparzenia.

Przeciwwskazaniem do zastosowania tlenoterapii jest wystąpienie hipoksji histotoksycznej spowodowanej zahamowaniem procesów utleniania w tkankach, najczęściej w wyniku zatruć, np. cyjankiem potasu. Szczególnie zaleca się, aby zachować ostrożność w podawaniu tlenu u chorego z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP), a rekomendowany przepływ tlenu w kaniuli donosowej powinien wynosić 1-2 l/min.

Niewydolność oddechowa

Niewydolność oddechowa to stan, gdy zaburzenia czynności układu oddechowego doprowadzają do upośledzenia wymiany gazowej w płucach i spadku ciśnienia parcjalnego tlenu poniżej 60 mm Hg (8,0 kPa) (hipoksemia) lub wzrostu ciśnienia dwutlenku węgla powyżej 45 mm Hg (6,0 kPa) (hiperkapnia). Istnieje wiele podziałów niewydolności oddechowej w zależności od czynników ją wywołujących, patomechanizmu zaburzeń, czasu oraz parametrów gazometrycznych. Najpowszechniejszy podział mówi o niewydolności oddechowej ostrej i przewlekłej (podział ze względu na przebieg). Ostra niewydolność oddechowa rozwija się bardzo dynamicznie i może być w pełni odwracalna, natomiast przewlekła niewydolność oddechowa rozwija się stopniowo i nie jest w pełni odwracalna.

Podział niewydolności oddechowej:

• klasyczny:

– postać obturacyjna – spowodowana zwężeniem dróg oddechowych,

– postać nieobturacyjna – dzieli się na

2 rodzaje:

1. a) postać restrykcyjna – upośledzenie elastyczności płuc lub klatki piersiowej,
2. b) postać hipodynamiczna – pierwotne lub wtórne upośledzenie czynności mięśni oddechowych wskutek chorób układu nerwowego;

Tab. 6. Rurki nosowo-gardłowe

Tab. 7. Rurki krtaniowe LT/LTS

Tab. 8. Maska krtaniowa z kołnierzem pneumatycznym LMA/ ProSeal

Tab. 9. Maska krtaniowa Igel

Tab. 10. Intubacja dotchawicza

Tab. 11. Konikopunkcja/konikotomia

Tab. 12. Rozmiary rurek intubacyjnych, łopatek laryngoskopów, rurek ustno-gardłowych oraz cewników do odsysania.

Źródło: Z. Rybicki: Anestezjologia. Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 1999, tab. 5.5, s. 7

• ze względu na zaburzenia gazometryczne (według Campbella):

– typ I – częściowa, hipoksemiczna – dochodzi tylko do obniżenia ciśnienia parcjalnego tlenu,

– typ II – całkowita, hipoksemiczno-hiperkapniczna

– dochodzi do obniżenia ciśnienia parcjalnego tlenu i wzrostu stężenia dwutlenku węgla;

• ze względu na mechanizm (klasyfikacja Wooda):

– typ I – hipoksemiczna – spowodowana zmianami w miąższu płuc upośledzającymi wymianę gazową,

– typ II – wentylacyjna – spowodowana hipowentylacją,

– typ III – okołooperacyjna,

– typ IV – hipoperfuzyjna – spowodowana zmniejszeniem przepływu krwi przez płuca.

Badanie gazometryczne krwi tętniczej umożliwia ocenę PaO2, PaCO2 i pH. Prawidłowa interpretacja wyników badania bywa pomocna przy diagnozowaniu schorzenia i ma nieocenioną wartość w dostosowaniu wentylacji mechanicznej płuc do optymalnej wymiany gazowej (2) (PaO2 oznacza ciśnienie parcjalne tlenu, PaCO2 – ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla). Niewydolność oddechową cechują nieprawidłowe parametry oddechowe, takie jak: spadek poziomu wysycenia hemoglobiny (SpO2), początkowo na skutek wzrostu ilości dwutlenku węgla (przyspieszenie oddechu, angażowanie dodatkowych mięśni oddechowych), dochodzi do zjawiska centralizacji krążenia, skóra robi się blada, chłodna i wilgotna. Należy pamiętać, że uruchomienie mechanizmów kompensacyjnych odbywa się poprzez wzrost stężenia dwutlenku węgla, a nie spadek stężenia tlenu. Proces wentylacji płuc podlega regulacji poprzez ośrodek zlokalizowany w rdzeniu przedłużonym. Ośrodek ten zawiera wyspecjalizowane receptory reagujące na zmiany PaCO2 i reguluje pracę mięśni oddechowych (3). Wyczerpanie rezerw energetycznych organizmu, a tym samy pogłębienie niewydolności oddechowej, może doprowadzić do nagłego zatrzymania krążenia (NZK). Dalsze rokowania są niestety złe i spadają z każdą minutą, a postępowanie polega już głównie na przywróceniu spontanicznego krążenia ROSC (ang. Return of Spontaneous Circulation). Niestety użycie sprzętu, nawet przez osoby edukowane w tym zakresie, np. w kwalifikowanej pierwszej pomocy, często wiąże się z wentylacją poszkodowanego workiem samorozprężalnym bez użycia pozostałych elementów zestawów tlenowych, takich jak: ssak, butla tlenowa, sprzęt służący do zabezpieczenia drożności dróg oddechowych. Obecnie na polskim rynku medycznym oraz w codziennej pracy ZRM możemy zaobserwować różnoraki sprzęt ratowniczy związany z udrażnianiem dróg oddechowych i prowadzeniem sprawnej wentylacji. W artykule prezentujemy zasady użycia sprzętu do tlenoterapii czynnej i biernej, jego zalety i wady.

Sprzęt

W tlenoterapii powszechnie są stosowane:

1. kaniule donosowe (tab. 1),
2. maski inhalacyjne twarzowe (tab. 2):

– z zaworkami zwrotnymi lub bez nich,

– z rezerwuarem tlenu lub bez niego,

– maski Venturiego,

1. maski – nebulizacje (tab. 3),
2. worki samorozprężalne + maska twarzowa (tab. 4).

W celu osiągnięcia skutecznej wentylacji pacjenta w działaniach ratowniczych oprócz rękoczynów udrażniających drogi oddechowe (odchylenie głowy, zmodyfikowane wysunięcie żuchwy, „chwyt pistoletowy”) nasze działania powinniśmy wspomagać odpowiednim sprzętem.

W celu udrożnienia dróg oddechowych możemy korzystać z:

– rurek ustno-gardłowych (UG), rurek nosowo- gardłowych (NO) (tab. 5, 6),

– rurek/masek krtaniowych – system przyrządów nadgłośniowych (SAD – supraglottic  airway devices); z tych przyrządów oprócz personelu medycznego mogą korzystać ratownicy po szkoleniu KPP (w myśl ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym z 2006 r.), – intubacji dotchawiczej w laryngoskopii bezpośredniej,

– konikopunkcji/konikotomii.

Od momentu udrożnienia dróg oddechowych przyrządowo za pomocą SAD, zgodnie z zaleceniami producentów, można podjąć próbę uciskania klatki piersiowej bez przerw na wentylację. Przy wykorzystaniu techniki intubacji pacjenta, bezpośrednio po potwierdzeniu poprawności wykonania zabiegu (osłuchanie klatki piersiowej, obserwacja ETCO2, SpO2, ruchów klatki piersiowej), zaleca się prowadzenie resuscytacji asynchronicznej (tab. 7-11).

Podsumowanie

Różnorodność stosowanego sprzętu wymaga znajomości nie tylko zasad jego użycia, ale również i zaleceń producentów, wskazań i przeciwwskazań. Dobrą praktyką jest sprawdzenie tych zaleceń przed zastosowaniem

któregokolwiek z wyżej wymienionych przyrządów używanych do prowadzenia tlenoterapii czynnej lub biernej.

Piśmiennictwo

1. Oficjalna strona Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, http://www.ptkardio.pl/Czy_stosowanie_tlenu_u_osob_z_ostrym_zawalem_serca_jest_korzystne_przeglad_systemowy-290, data dostępu: 15.10.2014 r.

2. Leach R.M.: Stany nagłe w zarysie. Red. polska: Ewa Kucewicz-Czech, Warszawa 2008, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, s. 15.

3. Japp A.G., Hennessey I.A.M.: Arterial Blood Gases Made Easy. Red. polska: Jacek Smereka, wydawnictwo Elsevier, Wrocław 2008, s. 6.

4. Aehlert B.: ACLS Quick Review Study Guide. Second edition, Mosby Elsevier Health Science, 2001.

5. Specjalistyczne zabiegi resuscytacyjne ALS. Wydanie oparte na wytycznych ERC 2010. Polska Rada Resuscytacji, 2013.

6. Wytyczne Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej ERC 2010.

7. Leach R.M., Ward J.P.T., Sylvester J.T.: Stany nagłe w zarysie. Red. polska: Ewa Kucewicz-Czech, PZWL, Warszawa 2008.

8. Rybicki Z.: Anestezjologia. Wydanie I polskie. Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 1999.

9. www.ptkardio.pl/Czy_stosowanie_tlenu_u_osob_z_ostrym_zawalem_serca_jest_korzystne_przeglad_systemowy-290, data dostępu: 15.10.2014 r.

Stosowanie tlenoterapii w ratownictwie medycznym

Stosowanie tlenoterapii w ratownictwie medycznym

Artykuł udostępniony przez Wydawnictwo Czasopisma “Na Ratunek” www.naratunek.elamed.pl